A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) mantém uma lista de procedimentos, exames e tratamentos de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde, conforme o tipo de plano contratado (ambulatorial, hospitalar, etc.). Esta lista corresponde ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
Mudanças no Rol da ANS e o debate levado ao STF
Com a edição da Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998), o Rol da ANS passou a ser considerado exemplificativo, ampliando a possibilidade de cobertura de tratamentos. Na prática, os beneficiários passaram a poder solicitar procedimentos não incluídos no rol e, em caso de negativa pela operadora do plano de saúde, recorrer ao Judiciário para obter o tratamento desejado.
Diante dessas mudanças, a União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde (Unidas), que representa mais de 100 entidades da saúde suplementar no país, propôs ao Supremo Tribunal Federal a Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 7265, questionando a constitucionalidade da Lei n.º 14.454/2022. Segundo a entidade, a norma ampliava excessivamente as obrigações das operadoras, desconsiderando o caráter suplementar da saúde privada em relação ao SUS. Essa expansão, conforme alegado, poderia gerar desequilíbrio no setor e até comprometer a sustentabilidade dos planos de saúde.
Critérios fixados pelo STF e seus impactos para beneficiários e operadoras
Em 17 de setembro de 2025, o STF julgou a ADI 7265 e, por maioria, fixou critérios cumulativos para concessão de tratamentos não previstos no Rol da ANS, que são:
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a prescrição do tratamento deve ser feita por médico ou odontólogo assistente habilitado;
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inexistência de negativa expressa da ANS ou de análise pendente sobre a inclusão do tratamento no rol;
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ausência de alternativa terapêutica adequada já prevista no rol;
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comprovação científica de eficácia e segurança;
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registro do tratamento na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).
Para o ex-ministro Luís Roberto Barroso, relator do caso, é essencial equilibrar a proteção dos beneficiários com a viabilidade econômico-financeira das operadoras. Segundo seu voto, as adaptações visam a manter coerência entre os sistemas público e privado, evitando que as operadoras tenham obrigações superiores às do Estado e não respaldadas por evidências científicas consistentes.
Quanto à judicialização, o relator destacou que ela somente será possível após negativa, omissão ou demora excessiva da operadora na análise do pedido – desde que o tratamento atenda todos os cinco critérios estabelecidos.
O tema adquire especial relevância considerando que mais de 50 milhões de brasileiros possuem planos de assistência médica e mais de 34 milhões são beneficiários de planos odontológicos.
Embora a decisão ainda não tenha transitado em julgado, ou seja, ainda não possua caráter definitivo, o entendimento firmado indica que, mesmo com eventual flexibilização do Rol da ANS, os procedimentos somente serão autorizados se cumprirem integralmente os critérios objetivos fixados, o que pode demandar, inclusive, estudos técnicos e perícias para apuração.